脳梗塞予後予測回復期

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上田12段階片麻痺機能検査については以下の記事で詳しく説明していますのでぜひ上手く使ってみてください。ただし、上田12段階片麻痺機能検査についてもBRSと同様に天井効果があり、ある一定レベルに到達すると細かい変化は拾えなくなることも多いです。SSS機能スコアの点数が該当する期間が、概ね運動麻痺回復の目標期間と考え、麻痺改善のための治療を行えば良いのではないでしょうか。この論文では、Scandinavian Stroke Scale（以下SSS）の下肢機能スコアで入院時の下肢運動麻痺重症度を評価し、以下の5 グループに分け下肢機能の回復が（累積率）95％の症例でみられなくなるまでの期間を報告しています。実際、予後予測を脳画像所見を加えるが予測精度を高めることは、統計的にも多数の論文で立証されています。どの程度まで改善するのか分からないのに、期間（目標）も設定せずにやってもキリがないですよね。（※ADLの改善は機能の改善よりも一ヶ月遅れてプラトーになると言われているため、リハ期間は運動麻痺のプラトーまでの期間＋1ヶ月で考えると良いです）以下の記事で述べた論文の結果より、BRSⅣ未満の多くの場合はBRSⅥまでの改善は厳しいことが多いです。本コンテンツでは、ベテランの足の専門セラピスト（理学療法士）6名が足に特化した機能解剖・評価・治療などを実践に生きる知識・技術を提供してくれる月額マガジンです。病院で遭遇する足の疾患は勿論、小児からアスリートまで幅広い足の臨床、エコー知見などから足を噛み砕いてゼロから教えてくれるちょーおすすめコンテンツであり、足が苦手なセラピストもそうでない方も必見です！このようにBRSⅣ未満の場合、改善しない症例もしくは改善するかもしれないけどどの程度まで改善するのかわからない症例に対し、みなさんはどのように目標を立ててリハをしていますでしょうか？腰痛治療が苦手なセラピストは非常に多く、以前のTwitterアンケート（回答数約３５０名）では８割以上の方が困っている、３５％はその場しのぎの治療を行っているということでしたが、本コンテンツはそんな問題を解決すべく、CLINICIANSの中でも腰痛治療が得意なセラピスト（理学療法士）４名が腰痛に特化した機能解剖・評価・治療・EBMなどを実践に生きる知識・技術を提供してくれる月額マガジンです。病院で遭遇する整形疾患は勿論、女性特有の腰痛からアスリートまで、様々な腰痛治療に対応できる内容！臨床を噛み砕いてゼロから教えてくれるちょーおすすめコンテンツであり、腰痛治療が苦手なセラピストもそうでない方も必見です！上記に脳卒中の運動麻痺に関する知見をまとめました。では、最後に実際の臨床での使用方法を挙げてみます。CLINICIANS公式Youtubeチャンネル！セラピストの日々の臨床にダイレクトに役立つ情報が無料で見られます。EBMが重要視される中、それに遅れを取らず臨床家が飛躍的に加速していくためにはEBMの実践が不可欠。そんな問題を少しでも解決するためにこのチャンネルが作られました。将来的に大学や講習会のような講義が受けられるようになります。チャンネル登録でぜひご活用ください♪登録しておくと新規動画をアップした時の見逃しがなくなりますよ！二木の脳卒中リハビリテーション患者の早期自立度予測の重要点と使い方を徹底...脳内に機能分布がある以上、脳の損傷部位によって予後が異なることはいうまでもありません。本noteマガジンはCLINICIANSメンバーもみんな認めるベテランの肩肘治療のスペシャリスト（理学療法士）5名が肩肘の治療特化した機能解剖・評価・治療などを実践に生きる知識・技術として提供してくれます。普段エコーなどを使って見えないところを見ながら治療を展開している凄腕セラピストが噛み砕いてゼロから深いところまで教えてくれるので肩肘の治療が苦手なセラピストも必見のマガジンです！また、BRSⅣ未満の症例では、この論文の表のデータからも分かるとおり、最終帰結には若干ばらつきが見られます。BRSⅣ以上の改善は難しいと言っているものの、何％かはBRSⅣ以上に改善することもあるようですね。例）BRSⅢ→最終的な状態不明→下肢機能スコア4点→11週間程度が下肢の運動麻痺の回復期間目標を設定していないと、やる気がある療法士ならリハ上限になるまでいつまで経ってもリハをやってしまいます。患者さんの方から先に「もうリハはいいよ。回復しないから。。。」といわれることもあるかもしれません。しかし、その限界は療法士の工夫で補完することができ、正確なアセスメントに繋がります。腰痛治療が苦手なセラピストは非常に多く、以前のTwitterアンケート（回答数約350名）では8割以上の方が困っている、35％はその場しのぎの治療を行っているということでしたが、本コンテンツはそんな問題を解決すべく、CLINICIANSの中でも腰痛治療が得意なセラピスト（理学療法士）４名が腰痛に特化した機能解剖・評価・治療・EBMなどを実践に生きる知識・技術を提供してくれる月額マガジンです。病院で遭遇する整形疾患は勿論、女性特有の腰痛からアスリートまで、様々な腰痛治療に対応できる内容！臨床を噛み砕いてゼロから教えてくれるちょーおすすめコンテンツであり、腰痛治療が苦手なセラピストもそうでない方も必見です！また、論文などで紹介されている予後予測はそれまでの患者さんのデータによって得られたデータであるため、絶対に当たるという保証はありません。本コンテンツでは、ベテランの足の専門セラピスト（理学療法士）6名が足に特化した機能解剖・評価・治療などを実践に生きる知識・技術を提供してくれる月額マガジンです。病院で遭遇する足の疾患は勿論、小児からアスリートまで幅広い足の臨床を噛み砕いてゼロから教えてくれるちょーおすすめコンテンツであり、足が苦手なセラピストもそうでない方も必見です！運動麻痺の経路である皮質脊髄路を脳画像で確認する方法に関しては、以下の二つを読めば理解できると思いますのでご参照ください。例）下肢BRSⅣ以上だった→最終的には下肢BRSⅥ以上になる可能性がある→SSS下肢機能スコア4点だった→プラトーに達する期間は6週間程度→6週間以下に下肢BRSⅥ以上になる可能性がある！なんとなくダラダラとリハを行うのではなく、常にしっかりと患者さんの変化をモニタリングするように心がければ予測精度は非常に高くなりますので、その点を肝に命じて評価・治療を行うことをおすすめします。例）BRSがⅣ以上かどうか？→BRSⅣ以上だった→最終的にはBRSⅥ以上の改善が望める！この論文では、Scandinavian Stroke Scale（以下SSS）の上肢および手指機能スコアで入院時の上肢および手指機能の重症度を評価し、以下の3 グループに分け、これらのBarthel Indexの整容と食事動作の項目でみた上肢機能の回復が（累積率）95％の症例でみられなくなるまでの期間を報告しており、それぞれのプラトーに達するまでの期間は以下の通りです。例）中心前回の内側部（大脳縦裂付近）や皮質脊髄路の下肢が損傷していない、もしくは損傷が軽度→臨床経過も早期に麻痺の改善あり→予測は当たりそう！回復期脳卒中片麻痺患者における歩行能力の経過 ―入院時の歩行能力および下肢運動麻痺の重症度別による検討― 谷野元一,1,2 園田茂,1,2 渡邉誠,2 奥山夕子,2 佐々木祥,2 村井歩志,2 冨田憲,2 鈴木享,2 脳卒中の長期機能予後についての文献的検討:：研究成績とその方法論原田和宏 , 齋藤圭介 , 香川幸次郎 , 中嶋和夫 , 奈良勲理学療法学 29(6), 200-208, 2002 回復期脳卒中片麻痺患者における歩行予後予測菊池俊明 , 赤星和人 , 永田雅章 , 月成亮輔 , 宮前篤 , 由本久美子 , 濱田裕幸 , 丸本常民 , 長井亮祐 , 松野大樹 , 小林準理学療法学Supplement 2010(0), BaOI1017-BaOI1017, 2011 早期より回復期病棟を退院しても、期限内であれば１日２時間（６単位）は医療保険でのリハビリを受けることができます。片麻痺があると自力で歩くことができない患者さんでも、車椅子を上手く使い、ベッドから離れてテーブルで新聞を読んだり、他の患者と談笑したりする場面をよくあります。座位が整ってから、立位・歩行訓練へ移行するよりも、装具の使用や介助などで早期より立位や歩行訓練を進めていくほうが、座位が安定する場合が多いです。医療的な事情で離床ができない場合には、ベッド上でのポジショニングが重要になります。脳出血急性期の血圧は収縮期血圧が１８０ｍｍＨｇ未満、または平均桁鬱が１３０ｍｍＨｇ未満に維持することを推奨している。（グレードＣ１）ここでは、脳卒中についてガイドラインを参考にリハビリ方法を解説しています。急性期では、全身状態の管理がメインなりますので、ベッド上で臥床していることが多くなります。中大脳動脈の中心枝の梗塞でも上肢に強い麻痺がみられ、前脈絡層動脈の梗塞では下肢に強い麻痺がみられます。こちらの書籍は、脳卒中のリハビリ方法や画像の見かた、装具療法などが詳しく説明されていますので、勉強になると思います。体幹は垂直位を保ち、肩関節軽度屈曲、外転位になるようにし、前腕全体を支持できるようにアームサポートを設置します。長下肢装具から短下肢装具への切り替えの目安としては、麻痺側の立脚期に膝折れを起こすかどうかです。回復期病棟を離れれば定義上は維持期になり、療養病棟や外来リハビリ、デイケア、訪問リハビリなどへと移行します。重度の運動麻痺のある患者さんを歩行させるには、ある程度の経験が必要になります。言語聴覚士は、嚥下やコミュニケーション、高次脳機能障害への機能的アプローチを行います。理学療法士などが行う検査および評価には、以下の項目があります。最高位（８０°）で３０分以上可能になれば、車椅子座位訓練を開始します。廃用症候群の予防や関節可動域訓練は、急性期に引き続き実施していきます。医師や看護師なども含めて密な情報共有の元、包括的なアプローチにより自宅復帰率の向上や早期退院を可能にします。回復期リハビリテーション病院に入院できるのは、脳卒中発症後２ヶ月（６０日）以内と決まっています。むしろ随意運動の回復とともに痙縮の改善が期待できると附記されています。また、錐体外路系の一次性の筋緊張亢進があると、余計に関節拘縮を起こしやすくなります。脳卒中急性期には、座位や立位で非麻痺側の過剰努力により、麻痺側に押す（Pushing）現象がみられることがあります。ですので、動作訓練後には療法士による筋へのストレッチや患者さんがストレッチ方法を助言をするのが望ましいです。特に、関節拘縮が起きている場合には上記ポジショニングは重要です。介護保険下の訪問リハビリやデイケアでは、介護度に応じて実施時間と回数を定めます。脳卒中は、現在要介護度の原因の第１位に挙げられ、この先の高齢化に伴い増えてくることが予想されます。そのために維持期と表現されますが、６ヶ月以降にも神経的変化が認められることもあるため、脳卒中ガイドラインでは慢性期という言葉が使われています。ここからは脳卒中片麻痺患者さんの具体的なリハビリ方法を急性期、回復期、維持期に分けて解説します。そのなかで、発症後７２時間以内に開始された群は優位に入院期間が短く、歩行能力が高かったこと、発症当日から離床を行うと機能予後は比較的療法であったが、発症後数日間移乗安静臥床された群との比較で再発・新効率には優位さはなかった。起立－着座訓練や歩行訓練などの下肢訓練の量を多くすることは、歩行能力改善のために強く勧められている（グレードＡ）。と位置付けられています。脳卒中の回復が最もみられる時期は、発症直後から数週間の間です。脳損傷があると、手足の機能不全に加えて、元々プログラム化されていた運動が失われています。そのため、新たに運動プログラムを再構築していく必要があります。（ペナンブラ領域で一時的に錐体路障害がみられることはありますが。）発症後１週間を急性期、２週間から４週間以内を亜急性期といいます。機能的には３ヵ月間は回復が認められ、６ヵ月間は緩やかに回復します。高次脳機能障害が複雑に絡み合った症状では、せっかく身体は動くのにぎこちない動きになることはしばしばあります。体幹は正中位、麻痺側の上腕骨頭が重力で落ち込まないようし、上肢は肩が外転・内旋、肘伸展位、手関節や手指は屈曲しないようにします。弛緩性麻痺を呈していると、肩関節は股関節周囲は通常よりも関節内圧が陰圧になり、関節包が吸い込まれ炎症を起こしやすくなります。そのためのポジショニングと可能な限りの早期離床が推奨されます。視床梗塞の運動機能障害は、表在・深部感覚の障害、視床と連絡する小脳性失調、錐体外路系の障害による筋緊張異常などが原因になることが多いです。（高血糖、低栄養、けいれん発作、中枢性高体温、深部静脈血栓症、血圧の変動、不整脈、心不全、誤嚥、麻痺側の無菌性関節炎、褥瘡、消化管出血、尿路感染症など）すでに筋緊張が高まっているケースもあり、これらのことを踏まえながら愛護的に動かしていくようにします。まずは、どの部位にどの程度の出血、または梗塞があるのかを確認します。前大脳動脈では、上肢よりも下肢に強い麻痺がみられ、中大脳動脈では下肢よりも上肢に強い麻痺がみられます。ただし、外傷によって発症したくも膜下出血や硬膜外血腫などは脳卒中とはいいません。脳卒中のリハビリは、脳卒中ガイドラインが非常に充実していますので、そちらも参考にしながら臨床でも経験するリハビリの流れを記載しています。関節拘縮があると、一部分への圧の集中により褥瘡の作りやすくなる悪循環に陥ってしまいます。大殿筋は抗重力伸展筋であり、大腰筋は腰椎を直立位に保つ働きがあります。そのような自発的な活動は、身体だけでなく精神状態も安定するため、回復の好循環を生みます。８年間回復期リハビリテーションで実務経験を積み、訪問リハビリを経て、今は整形外科クリニックで奮闘中です。急性期の時期では、ほとんどがプッシャー症候群がみられることがあります。※ただし、両下肢下降によりさらに血圧低下の危険もありますので、血圧管理は欠かせません。急性期から命の危機から脱し、症状が安定してくると回復期病棟に転棟または転院となります。この時期に積極的なリハビリが開始されます。急性期の脳卒中ガイドラインで推奨される急性期のリハビリを以下に記載します。両大腿部から下腿部にかけてはクッションを挟み、膝間での接触を緩和し、褥瘡予防に努めます。対象であれば、１日合計３時間（９単位）のリハビリを毎日受けることができます。まだ、起立訓練により大腿四頭筋、脊柱起立筋などの抗重力伸展筋群も鍛えていくことができます。脳卒中と一言に言っても、障害部位や程度、さらには年齢などでも症状が多岐にわたりますので、個別での評価とリハビリ方法が重要になってきます。痙縮への運動療法では、痙縮筋の使用や反復する荷重は筋緊張を増悪させることはありません。これらの障害像を理解し、評価から導き出した患者さんの全体像を把握した上で、適切な声掛け、誘導をしていきます。※降圧目標値：家庭血圧は収縮期・拡張期とも診察室血圧より5mmHg低い値を目安とします。麻痺側を下にする場合には、麻痺側肩甲帯をしっかりと前方へ引き出した状態にしておきます。そうしないと麻痺側の肩を痛めてしまう可能性があります。入院時ほど毎日リハビリがあるわけではありませんので、やはり生活指導や自主トレの指導、家族指導などが重要になってきます。高次脳機能障害も多岐にわたるため、疑わしい項目に関しては検査測定しておきます。このブログでは、セラピストに向けてリハビリの評価や治療方法を中心に書いています。そのため、安静を余儀なくさせる場合には、ポジショニングは特に重要になります。ただし、回復期リハビリの期限は決められており、脳卒中患者の場合は１５０日（重症であれば１８０日）以内と決められています。急性期の場合は、筋緊張が低い場合が多く、過度または不適切な可動域訓練で、二次的な痛みを発生させないように注意しながら進めていきます。作業療法士は、座位や立位などの基本動作から応用した、食事、整容、更衣、排泄、入浴などの日常生活動作訓練を行います。長下肢装具の治療用装具から、回復期病棟を退院する頃には生活用装具（更生用装具という）へと切り替えていきます。このときは生命の危機的状況にある状態であり、全身管理を要する時期です。脳血栓症は、太い血管が詰まるアテローム血栓症や細い血管が詰まるラクナ梗塞などがあり、脳塞栓症には心臓からの血栓が遊離してきたものが脳血管につまるものをいいます。ただし、あくまでも統計的データですので、その後にも回復するケースは多くあります。なので、運動機能障害がみられたとしても錐体路障害ではないことが多いです。大殿筋や大腰筋を賦活する方法としては、起立訓練と装具を用いた歩行訓練が有効です。回復期の頃には筋緊張は高まり、その抑制のための治療が推奨されています。脳卒中に限らずリハビリテーションの一般的な流れとしては、急性期、回復期、慢性期（維持期）に分けられます。最初は、ベッド上ギャッヂアップで３０°、４５°、６０°、８０°とそれぞれ１５～３０分程度で次の段階へ進めていきます。特に高血圧症は危険因子の一つであり、高血圧治療ガイドライン（ＪＳＨ）２０１４では下表に示す値が推奨されています。脳卒中が重症化すればするほど、基本動作や日常生活動作全般に支障を来すため、プッシャー症候群は、脳の半間抑制により麻痺側の不活動が原因で、非麻痺側が過活動になっています。１単位が２０分ですので、２０分のリハビリを週に２回程度実施するペースになります。脳卒中の症状は多岐にわたり、脳の損傷部位や障害の程度、さらには年齢などの因子が複雑に絡み合います。退院前には家屋調査へ行き、自宅でも安全かつ安心して生活を送れるように調整をします。感覚障害により荷重感覚が脳へ伝わっていない場合にも膝折れを起こしてしまいます。その場合には、歩行訓練を行うよりも反復した起立ー着座訓練や立位で麻痺側への重心移動などが効果的です。療法士は車椅子の操作を指導し、適切かつ安全に車椅子が使えるのかを評価します。発症後６ヶ月以降のことを指し、一般的には脳神経の可塑的変化も落ち着くといわれています。脳卒中の場合では、疾患別のリハビリ算定期限（１８０日）というのもあります。装具があれば介助量を減らすことができ、かつ長く歩行できるメリットもあります。体幹が安定しない場合は、患者さんの後方から療法士が介助しながら歩行訓練をしていきます。この患者さんどこまで回復しそう？脳画像から評価する離床の予後予測～エビデンスと臨床の勘に差はあるか？～社会医療法人医仁会中村記念病院 4階病棟/SCU主任脳卒中ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ看護認定 …

脳梗塞予後予測回復期 2020