脳卒中の歩行予後に関しては「二木の予後予測」がとても有名です。1982年に示された文献ですが、現在でもこの考え方がベースとなっていることが多いです。参考：ー脳卒中リハビリテーション患者の早期自立度予測ー 文献の中で、発症から１カ月後の歩行予後判定について記載されている部分をみると、主に「しているADL」で判定する指標が示されています。「Brunnstrom Stage」での判定指標もあり、文献中では歩行自立度と明らかな相関があるとしていますが、詳細な判定にはややばらつきもある …
脳卒中の予後予測について知りたいですか？本記事では、1000名以上の脳卒中患者を治療したセラピストが二木の脳卒中リハビリテーション患者の早期自立度予測の重要点と使い方を徹底解説しています！適切な脳卒中の予後予測をマスターしたい方は必見です！ 認め，歩行の自立は93.0％，非自立は93.3％で判別が可能であった．〔結語〕tct，jss-m，疾患，年齢の4変数を 用いることで急性期に歩行の予後を決定する際の有用な指標になることが示唆された． キーワード：急性期，脳卒中，歩行
脳卒中片麻痺者の予後予測の知識と方法を詳しく解説しています。急性期の予後予測はどの評価指標を使用するのか？上肢、歩行、失語の予後予測に用いられる評価指標は？脳の損傷部位や損傷の程度によって予後予測は変化する？
脳卒中の歩行能力に関する予後予測について記載しています。二木の予後予測が非常に有名ですが、ほかにも、運動機能、脳画像、fim、年齢からの予後予測など、様々な予後予測法が開発されており、どれも非常に精度が高いものばかりです。 まず、脳卒中患者の歩行評価をどのように行うべきかという、基本的かつ重要なクエスチョンがあります。もちろん、様々な方法があります。日本の理学療法士であれば、”動作観察”が多いでしょうか？一方、欧米の理学療法士の多くが、歩行速度を測定することで歩行能力評価を行うそうです。例えば、ある調査１）では、3人に1人の理学療法士が脳卒中患者の歩行は、歩行速度の測定をもって評価を行うと答えています。 臨床で、「私は歩けるようになるんでしょうか？」と患者さんに聞かれないことはほとんどないくらいです。運営者のセミフリーランス理学療法士(Physical Therapist=PT)の西野 英行です。皆様に役立つ仕事やキャリア、リハビリについての情報発信をしています。宜しくお願いします。脳梗塞や脳出血などの脳卒中を発症した後、どれくらいの期間でどの程度運動麻痺や生活能力が回復するか、予後予測の方法と回復の経過について詳しくご紹介します。二木の予後予測についての詳細は、こちらの記事にまとめています。脳卒中を発症すると、早期にリハビリテーションを行うことが回復を促すことを脳卒中ガイドラインでは謳われています。軽度の症状であれば、入院翌日から座位訓練などが行われることが普通です。ＢＩを使って、入院時の情報で退院先は7～8割程度予測可能と言われています。病巣や病型、障害の診断により予後に特徴があるものも存在します。ＡＤＬがほぼ自立している、ＢＩで80点以上の患者さんであれば、94～97％の患者さんが自宅退院しています。脳卒中の機能障害の中心である、上下肢の運動麻痺の回復過程は、先程述べたように、発症時に重症であるほど、回復は緩やかで、時間が経過しても重症のままとどまることが多いとされています。①機能障害では、上下肢の運動麻痺の評価で一般的に用いられているブルンストロ－ムステージ（以下ＢＲＳ）、また、患者さんや家族さんにとっても、どれくらい回復する可能性があるのか、把握しておくとその後の計画も立てやすく、有意義でしょう。「できるADL（最大努力のＡＤＬ）」を評価します。部分介助と自立で分けられています。乳幼児は両側に明らかな麻痺が無い場合でも、体幹の機能が未発達のため、日常生活で行える動作はかなり限定的です。関係する医療従事者によっては、予後を曖昧に考えている人も多いので、「予後や回復はおおよそ予想が立てられるもの」という事実を、知識を元に伝え、周りの協力を得ながらリハビリを考慮し、計画を立てておくことは非常に重要だと思います。発症後30日以内に入院した脳卒中患者126人を調査したところ、全体では78％の患者さんが自宅に退院できたとされています。小脳出血や梗塞の例では、めまいや嘔吐、吐き気を伴うものが多いです。それらは早期リハビリの重大な阻害因子となります。明らかに麻痺が両側にみられる場合、予後は不良となることはお分かり頂けると思います。これらの情報は、あくまで”予想”であるということを肝に銘じておくことが重要です。脳卒中の予後予測や回復の過程は専門家の研究による統計データがありますが、全ての患者さんに固定的に当てはまるものではありません。数か月のリハビリでの練習後に歩行が自立するかどうかは患者さんにとっても、周りの関係者にとっても大変重要です。また、気が付いたら動けなくなって寝たきりになっていた症例の中には、多発性脳梗塞による両側障害と廃用症候群が入り混じっていることも多いです。私の経験から言ってもそういう場合が非常に多かったです。入院前の患者さんの状態は家族さんから聴取する場合も多いですが、「年のせい」として、屋外にほとんど出ていなかった患者さんでも「元気でした」と答える方も多いです。ＢＩが20点以下の全介助レベルの方の場合、45％と半分以下の自宅退院率となっています。日常生活動作（ＡＤＬ）の代表的評価尺度であるバーセルインデックスの合計点（100点満点）を指標として、脳卒中の回復を見てみると、やはり、入院時に重症例ほど退院時も重症で、早期ほど回復が良く、２か月（8週間）で8～9割回復します。点数の目安：60点以上→介助量が少ない、40点以下→介助量が多い、20点以下→全介助レベルしかし、私は以前回復期の病院で働いており、これらの知識を元に予後予測をしたりしていましたが、私たちの想像を超えて回復が早く、見事自宅退院された患者さんもたくさん知っています。入院前から歩行するのがやっと、という方が脳卒中を発症した場合、予後は不良となりやすいのは当然と言えます。運動失調症状を呈することが多い脳幹病変でも、ワレンベルグ症候群では、感覚障害は残る場合が多いですが、失調症はだたし、これらにも当然、重症から軽症までレベルの差があり、それによって一概に断定できるものではありません。あくまで、参考や加味する程度にして、二木の分類などを優先させて考えることが基本です。この知識を基礎として、それぞれ項目ごとの回復の特徴をみていきましょう。何かに掴まらないと立つことができませんし、歩いてもすぐに転んでしまいます。②日常生活動作の活動制限では、ＡＤＬの評価尺度であるバーセルインデックス（以下ＢＩ）、基準に満たない場合は0点(最低点)で、最高点は100点ですが、100点でも社会生活を営めることを意味するものではありません。排尿と排便が重要視されており、別々に評価されているところも特徴です。入院時の状態が重症なほど、退院時にも重症にとどまることが多いと言われています。入院時4週までにバーセルインデックスが25以上になった患者さんの、84.8％は退院時に75以上（ほぼ自立レベル）に達するというデータがあります。急性期に入院する患者の内、意識清明な患者は約1/4、意識が一桁が半数です。ＢＩが1点上がるごとに1.36倍、介助できる家族の数が1人増えるごとに1.84倍自宅退院率の確率が増える、と言われています。しかし、これらの症状は、最終的にはほとんど消失し、失調症も長期的には予後が良いことで知られています。0点、5点、10点、15点と5点刻みで、項目によって異なりますが、3段階評価で、移動動作、移乗動作は配点が高くなっています。急性期に２桁以上の意識障害があれば、運動障害も重度である場合が多く、全介助に留まる可能性が高いです。リハビリ職はリハビリの計画を立てる際に、予後をある程度予測しておくことは非常に重要です。80歳以上ではやや運動麻痺の回復は遅いものの、機能的な麻痺の回復自体は基本的に年齢に影響を受けにくいと言われています。症例によっては１か月以上も続くこともあり、その場合、リハビリが満足に行えないため、回復が遅くみえることもあります。リハビリでの訓練の質や量、社会資源の有効な利用などでさらに改善することも多く事実としてあるということを念頭に置いておくべきです。 1980年代に初めて脳卒中の早期の自立度予測を発表しました。 これが、今日の予後予測の礎となって、現在でも使用されています。 30年以上も前の論文になりますので、現在と変化している点もあると思わ … https://connect-clinicians.com/brain-nerve/paralysis-prediction-plateau 脳卒中の予後予測の中でも歩行自立度に関しては理解力・学習能力が十分あれば弛緩性完全麻痺の場合などを除いては、基本的にある程度の歩行自立は可能であると考えられています。 なお実用手とは、Brunnstrom Stage手指、上肢とも正常、感覚ほぼ正常、不随意運動なし、簡易上肢機能検査で健側の90％以上の成績、の４点を全て満たし、日常場面で意識しなくても自然に手が出て、書字、箸操作が行え、その耐久性があるものとされています。Brunnstromによると、stageⅥに到達するのは発症後比較的早く回復する症例のみだとしています。急性期脳卒中における予後予測として、発症時NIHSSから機能予後を予測する研究があります。脳卒中片麻痺者の上肢機能予後予測に画像所見を用いることで予測精度が向上することはよく知られています。発症後１〜３週間前後で随意運動が改善して、筋緊張があまり亢進しない例は回復良好。方法は他動的にベッドに座らせ、足を床につけた状態で座位保持ができるかどうかを評価します。脳卒中上肢機能予後予測のポイントとして、麻痺の重症度では、発症時に完全麻痺ではなかったか、手指機能は保たれていたかの２点が重要です。視床出血においては、損傷が視床のみのような場合では、機能的予後も良好で、回復も急速にみられることが多いようです。発症後３日以内のTCT（trunk Control Test）sitting≧25、MI（Motricity Index）leg≧25、すなわち座位保持時間30秒以上、下肢３関節MMT１以上もしくは下肢１関節MMT４以上であれば、６ヶ月後の歩行能力の予後は比較的良好とされています。被殻出血などによる基底核損傷の失語症では、基底核のみの小さな出血であれば、機能的予後は良好になります。真の回復について、初期回復の良好例を除くと、6ヶ月以内にプラトーに達したのは下肢で58%、上肢で27%、手指で31%となり、残は7 ヶ月以降も改善が見られたとしています。広範囲に渡る病巣があると、基本的には機能的予後は不良になります。それによると前方循環、すなわち前頭葉、後頭葉、頭頂葉は発症時NIHSS８点以下で予後良好、後方循環、すなわち後頭葉、小脳、脳幹は発症時NIHSS５点以下で予後良好とされています。次に、重症度をもとにCopenhagen Stroke Studyに基づいて、上肢機能の実用性と回復期間の目安を見ていきます。発症後２週間以内の予後予測において、FIM運動項目の合計点から歩行能力（FIM≧５）を予後予測する研究があります。発症後４ヶ月経過して上肢、手指ともにstage4に到達しない場合、廃用手に終わるとしています。脳卒中片麻痺者では、目標を立てる際に予後予測を行う必要があり、それに基づいてリハビリテーションアプローチやプログラムが選択されます。今回、脳卒中片麻痺の予後予測（急性期、上肢、歩行、失語）の方法についてまとめていきたいと思います。意識障害がありJCSⅢ-300の場合、各項目は高得点となります（失調は０点）。プラトー到達平均期間は下肢では約8ヶ月、上肢では約10〜11ヶ月、手指では約14ヶ月とし約1%には例外的に発症後２年半以降も上下肢・手指に回復がみられたとしています。随意運動回復よりも連合反応、深部腱反射亢進や筋緊張亢進が顕著な例では回復不良。発症後３日以内のMI（Motricity Index）shoulder Abduction≧９、FMA（Fugl-meyer Assessment）Finger Extension≧１、すなわち肩外転MMT1以上、手指伸展MMT１以上であれば６ヶ月後の上肢機能の予後は比較的良好とされています。初期回復（脳内血腫吸収、浮腫の消退によるもの）について、１ヶ月以内でほぼ完全回復する例があるとしており、上下肢について、１ヶ月以内で10%内外、２ヶ月以内で12〜15%、手指ではそれぞれ7%、8%としています。なんらかの理由で実施できない項目があった場合にはその理由を記載します。画像所見では、病巣の大きさよりも部位の方が重要と言われています。また、島の損傷がみられる場合も予後不良となる場合が多いようです。急性期用ではあるが、リハビリで応用もできるのではないかという意見もあります。満点は42点（最重症）ですが、最重症では失調症の評価は実施できないため、最重症は40点となります。また、発症後２週間のFIM運動項目の合計点が50点未満でも、認知項目の点数が高ければ、退院時のFIM運動項目が改善する可能性も示唆されています。改善経過では、発症早期からの回復傾向がみられたか、随意性回復前に痙性亢進がなかったかの２点が重要になります。自らの誤りに気づき自己修正を行う（接近行為）が、聴覚的把持力の低下のために発語すべきことばを忘れてしまい、正しい発語に至らないことも多い。NIHSSは脳卒中の重症度を評価するスケールのひとつで、tPA（脳梗塞の治療法）の適応判断に重要とされています。側頭葉、頭頂葉、後頭葉を中心とした失語症は、様々な経過をたどることが多い様です。SIASの下肢近位（股関節）テスト、垂直性テストの項目を用いることで、退院時の移動・移乗FIM５項目すべての自立を予測する試みがあります。画像所見から、どの部分の損傷があるかを確認していくことが大切なポイントになります。視床損傷例では、失語に関することだけではなく、注意障害などの他の高次脳機能障害についても考慮する必要があります。実用手になるための必要条件（上肢、手指）としては、N÷（3＋3/4m）≧１としています（N：Br-stage、m：発症後月数(0.5≦m≦4)）。これが十分条件となるには、知覚障害、不随意運動、小脳生失調がないことを加えます。福井は、実用手（stageⅥ）に達するには、発症直後にstageⅢ〜Ⅳレベルが保たれている不全麻痺、もしくは発症後１〜３ヶ月で上肢、手指がともにstageⅤに入ることが必要としています（1-3-5の法則）。二木による歩行の予後予測では、入院２週間後、入院１ヶ月の時点で評価を行います。言葉の理解も表出も比較的良好だが、音韻（字）性錯語（「りんご」→「でんご」のように言葉の音を間違える）と聴覚的把持力の低下（聞いた言葉を短期間覚えておく力の低下、言語性短期記憶の低下）を特徴とする障害。補助手以上のレベルへの到達には、発症後４ヶ月以内に上肢Ⅳ、手指Ⅳ以上に入ることが必要としています（1-3-5の法則）。失語症状はしっかりと訓練を行うことで改善することが言われています。これは、対象者本人だけでなく、周りの家族や療法士も継続的に励ましながらサポートし続けることが重要です。常に誰かとしゃべる機会があれば別ですが、やはりコミュニケーションをとる機会が減ればそれだけ運動機能も低下してしまいます。そのため、自ら積極的に構音障害に対するトレーニングを行っていくことが大切になります。年齢が歩行に与える影響としては、若年者ほど良好な歩行能力が得られるとされています。廃用手になる十分条件として、N÷（1＋m/2）≦1としています（1≦m≦4）。発症後２週間のFIM運動項目の合計点が50点以上であれば、歩行予後は良好とされています。NIHSSで５ー１５点がtPAを積極的に適応することとされており、満点は４２点で最重度となります。発症後３日以内の予後予測において、６ヶ月後の上肢機能の予後決定因子となるものに、MI（Motricity Index）と、FMA（Fugl-meyer Assessment）があります。下側頭回、後頭葉などに損傷がある場合、予後不良となる場合がお多いようです。まず、上側頭回や縁上回の損傷がみられる場合、機能的予後は良好な場合が多い様です。しかし、発症からの経過により少しずつ回復がみられたり、急速に下回復する例が多少ならずともあるようなので、積極的にリハビリテーションを継続して行っていくことも大切になります。しかしながら、現在の脳卒中上肢リハビリテーション技術は進歩しているため、一概に回復しないと決め付けずにリハビリを行うことも重要かと思われます。リハビリテーションは日々進化しており、ニューロリハビリテーションの考え方を用いたり、電気刺激、ロボティクスなどを組み合わせることで、予後予測以上の回復が可能になることもあります。服部は、発症後１ヶ月以内に指の総握りが不可、あるいは３ヶ月以内に総開きができない場合、廃用手に終わるとしています。評価項目は基礎的ADL（食事、尿意の訴え、寝返り）、運動障害軽度（Brs stage４以上）、運動障害重度（Brs stage３以下）です。脳神経項目が少なく後方循環の評価が不十分になりやすい、言語機能の点数配分が高く、左半球障害で高得点になりやすい、軽い麻痺は見逃されやすい、同じ点数でも、症例によりADLの状態が異なる場合があることが注意点となります。講習会で、宮越浩一先生は、印象としては80歳以上では歩行の獲得が困難になりやすいと言われていました。前頭葉を中心とした失語症に関しては、予後予測としては良好な経過をたどりやすいとされています。https://ja.wikipedia.org/wiki/%E5%A4%B1%E8%AA%9E%E7%97%87#%E4%BC%9D%E5%B0%8E%E5%A4%B1%E8%AA%9E構音障害は運動機能障害でもあるので、訓練は継続的に行っていくことが大切です。しかし、構音障害に関しては残存する可能性があり、早期から構音障害に対するリハビリテーションを継続的に行っていくことが大切になります。画像による予後予測では損傷部の大きさよりも、むしろ損傷部位の方が大切だとされています。発症後３日以内の予後予測において、６ヶ月後の歩行能力の予後決定因子となるものに、TCT（trunk Control Test）とMI（Motricity Index）があります。５分以内に評価可能で、rt-PA静注療法ではrt-PA静注中の１時間においては15分ごと、その後投与開始から７時間（投与後６時間）は30分ごと、その後24時間までは１時間ごとにNIHSSを施行する管理指針があります。これらの中間になるものが準実用手、補助手、準補助手となるとしています。補助手以上の回復には、発症４ヶ月以内でBrunnstrom Stage上肢４、手指４以上が必要と言われています。出血により脳室拡大がみられる場合や、皮質にまで影響を与えている場合には、回復はみられるものの失語症状は残存すると言われています。また、発症後７週間でstageⅣの運動が終了し、stageⅤに入り、そこからstageⅥに進んだとしています。発症後６ヶ月後で四肢のコントロールはだいたい正常になったが、手のぎこちなさは残存しているとしています。実用手に達するためには、３ヶ月以内に上肢、手指がともにstage５に達し、深部感覚、失調、不随意運動がないものと限定されています。つまり、前頭葉・側頭葉・頭頂葉は発症時NIHSSが８点以下、後頭葉・小脳・脳幹は発症時NIHSSが５点以下で予後良好とされています。Copenhagen Stroke Studyでは、Scandinavian Stroke Scaleを用いて上肢、手指機能を評価することで重症度を分け、重症度別に実用手、準実用手、実用性なしの割合と、回復期間の目安を把握することができます。