レセプトオンライン請求流れ

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オンライン請求までのレセプト作成の流れ. みなさんは、病院や診療所などの医療機関の収益がどのように成り立っているかをご存じでしょうか。もし「患者さんが窓口で支払っているお金」と考えたのであれば、それは大きな間違いです。日本では国民皆保険制度という公的な医療保険制度が採られており、患者さんは通常、健康保険組合や共済組合、市区町村などが発行した、保険証を提出して診療を受けることになります。これを保険診療といいます。このとき、患者 … そして、社会保険診療報酬支払基金や国民健康保険団体連合会に以下の届出書類を提出することが必要です。届出書類の提出後、送られてくる設定ツールや電子証明書などを用いて、レセコンやオンライン請求用のパソコンに設定作業等を行い、オンライン請求システムに繋がるか動作確認します。使用するレセコンや電子カルテの業者によっては、この設定作業などをやってくれることもあります。医療機関が毎月必ずおこなう診療報酬請求では、紙レセプトから、電算化が義務となり現在はCDなどの電子媒体による電子レセプト請求が一般化しました。最近では、CDなどの電子媒体での請求から、オンライン請求に切り替える医療機関も増えています。オンライン請求を開始するためには、まずオンライン請求に対応したレセコンやオンライン請求用のパソコンを準備し、ネットワーク回線の手続きをおこないます。とくに新規開業する診療所では、当たり前のようにオンライン請求が導入されています。これから医療事務として仕事をしようと考えている人であれば、オンライン請求については事前に知っておいて損はありません。社会保険診療報酬支払基金のデータによると、オンライン請求を利用する医療機関は全体の7割程度まで増えています。（2020年3月処理分）医療機関にとってオンライン請求をおこなうメリットについて見てみましょう。オンライン請求をおこなうことにより、オンライン請求をするにしても、紙レセプト請求やCDなどの電子媒体による電子レセプト請求をするにしても、日々の診療入力やレセプトデータの作成など請求の操作までにやることは同じです。データの送信をして、受付・事務点検ASPでエラーがあった場合には修正と再送信を繰り返し、エラー件数をなくしてから、データの請求確定に進みます。（エラーの内容によってはエラーを残したまま請求確定に進むことも。）これで、基本的なオンライン請求の操作は完了となります。また後ほど説明しますが、オンライン請求では提出する際のエラーチェック機能により、レセプトデータの確認・修正が可能となり、返戻レセプトをいくらか減らすことができます。この診療報酬請求について、昔からの紙レセプトでの請求から、電算化が義務となり現在は電子レセプト請求が一般化しました。特に最近では、CDなどの電子媒体での請求から、オンライン請求に切り替える医療機関も増えています。オンライン請求を開始するための手続き、さらにオンライン請求するときの流れや手順等を解説します。ここでは作成したレセプトデータをいよいよ送る、オンライン請求の手順を簡単に解説します。患者氏名や保険情報などの事務的な誤りなどをチェックしてくれ、返戻の減少にも寄与する大変便利な機能です。オンライン請求の手順のなかで、出てくる受付・事務点検ASPについても解説します。受付・事務点検ASPとは、審査支払機関の事務点検プログラムを利用して、レセプトデータの提出前のチェックができる機能のことです。日々の診療入力　⇒　レセコンでレセプトデータ作成　⇒　点検・修正　⇒　医師に確認毎月、医療機関は医療費を請求するために作成したレセプトを審査支払機関に提出していて、これを診療報酬請求といいます。この診療報酬請求について、レセプトのやり取りはこれまで紙媒体やCDなどの電子媒体を利用した電子レセプト請求をおこなっていましたが、加えて、ネットを使ってレセプトデータの授受ができるようになりました。このネットを使ってレセプト請求することをオンライン請求といいます。医療機関は、毎月の医療費を請求するためにレセプトを作成し、審査支払機関に提出しています。そして審査支払機関によるレセプトの審査を経て、ようやく医療費の支払いがなされます。このような医療費の支払いを請求することを診療報酬請求といい、医療事務の業務として非常に重要なものです。レセプトデータ送信時に、「ASPあり」か「ASPなし」を選択でき、ASPありでエラーが出た場合には、該当箇所を訂正して再度送信するという流れになります。オンライン請求システムにて返戻ファイルCSV形式でダウンロードできます。ダウンロードしたレセプトデータに修正・加筆したら、オンラインで返戻レセプトの提出も可能です。（現在は社保のみ）電子レセプト請求のコラムで挙げたメリットと被る部分もありますが、受付時間延長や郵送時の事故のリスクについてみるとオンライン請求のメリットは大きいことがわかるでしょう。医療機関にとって、紙レセプトや電子媒体による請求よりオンライン請求をおこなうメリットは大変大きいですから、本コラムで解説したオンライン請求するときの手続きや流れ、手順等もぜひ参考にしてください。ちなみに上記の「電子証明書（発行・失効）依頼書」により電子証明書を取得しますが、この電子証明書については3年ごとの更新が必要です。基本的にはオンライン請求していても紙レセプトで返戻されますので、手書きで修正を加えてから、郵送で再提出することができます。もしも返戻レセプトをオンラインと紙の両方で再提出してしまった場合は重複請求となりますので、注意してください。オンライン請求でレセプトを提出した場合、返戻レセプトの対応や再提出はどのような方法になるのでしょうか。など、紙レセプトや電子媒体による請求をするよりも多くのメリットがあります。紙レセプトや電子媒体での請求をする場合、用紙やCDの在庫管理が必要になったり、梱包～発送の手間もかかったりとコストがかさみますが、オンライン請求ではそのコストを省くことができます。オンライン請求とは、保険医療機関と審査支払機関、審査支払機関と保険者など安全なネットワーク回線でつなぎ、診療データを受け渡す仕組みを利用した請求方法です。さらにレセプトを送信できるのは、毎月5～7日は8～21時、8～10日までは8～24時で、10日が土日祝日でも関係ありません。紙レセプトや電子媒体を郵送して請求するよりも、オンラインで請求するほうが受付時間に余裕があるうえ、郵送中の破損・紛失など事故の恐れを避け安全に請求できるのです。オンライン請求の手順に入るまでのレセプト作成の流れについて簡単にみておきましょう。といっても、基本的な流れは他の請求方法と変わりません。ネットワークに接続後の操作画面は、とくに難しくないので、慣れれば誰でも操作可能です。レセプトオンラインを自分で接続したい。コストをかけずにレセプトオンライン化を実現する方法。すでに6割以上の診療所でオンライン請求を実施中。自分で接続すれば、不意のトラブルが発生しても問題解決が容易にできます。業者任せにしないで、一度トライしてみては？

図:オンライン請求の流れ. その一方で、全ての国民は何らかの保険に加入しており、医療サービスを享受していくものでもあるので、仕組みのあらましを知っておくと良いかもしれません。これらのミスを確認することが、事務職としての資質が求められるのです。しかしながら、コンピュータが発達した今日においては、レセプトは電算システム上で作成・点検・請求を完結することが可能となりました。適応症や病名の一致、処方可能日数や併用薬などを様々な規則に照らし合わせて審査され、最終的には熟練の医師によって判断が下されます。このような流れを踏む必要があるため、レセプト請求から支払いまでには、２～３ヶ月の長い期間を必要とします。その後、提出先の機関がそれぞれの保険組合や市町村などにレセプトを振り分け、審査の後に支払いが行われます。日々の入力業務に漏れがなければそのまま請求可能ですが、記載事項などに漏れがあれば、訂正や追記をしてから提出する必要があります。レセプト用のソフトによって点検を行うことも出来るので、点検作業後に提出を行うこととなります。そこで、今回はレセプト業務とはどのようなものかについて、詳しくご紹介しますね。レセプト業務というと、医療系の職業の方を除いては、ほとんどの方が聞き覚えのない言葉だと思います。もし、あなたが医療事務や調剤薬局事務の仕事に就いた場合、レセプト業務は必ず仕事の中心となります。医療機関を受診した際に、多くの方は保険証を提示して診察や調剤を受け、総額に対して一部負担金を支払います。後期高齢者や公費を利用している特定の方を除き、一般的には総費用の３割を負担することとなっています。また、突合（とつごう）点検や縦覧（じゅうらん）点検によって、医科レセプトとの照らし合わせや、同一患者様に処方されている薬剤の一覧をチェックされることもあるので、レセプトを請求する際にはきっちりと精査をしなくてはなりません。提出したレセプトに不備があった場合には、減額して支払いが行われる「減点」や、差し戻しである「返戻（へんれい）」が行われます。また、レセプト作成を電算システムによって行う場合でも、通信事業者が対応していない場合などでは、プリントアウトしたものやデータディスクを送付することでもレセプト請求が可能となります。また、点数自体に問題がない場合であっても、保険証の期限が切れている場合などのエラーがあればそのまま提出することはできません。これらの点数をとりまとめた「診療（調剤）報酬点数表」より点数を計算して、患者様ごと・医療機関ごとに請求を行わなくてはなりません。保険診療においては、それぞれの診療行為や調剤行為が、その難易度やコストに応じて点数化されています。コンピュータが普及するまでは、レセプト業務は紙媒体によって行われてきました。患者様の氏名や性別、番号などは入力ミスが多い箇所の一つでもあるので、間違うことの無いように日々のうちから気を付ける必要があるでしょう。レセプトの提出先としては、社会保険診療報酬支払基金（社保）と国民保険団体連合会（国保）の２つがあります。レセプトとは、ここでの保険者に対して請求を行う際の明細書のことを表しており、これらを作成・点検・請求・返戻対応を行うことを総称して、レセプト業務といいます。医療機関は患者様から一部負担金を徴収して、残りのお金は患者様が属する保険者（国民健康保険組合など）に請求を行います。【3】オンライン請求システムへの接続確認（導通試験）なお、オンライン請求を行うために必要なレセプト電算処理システムの導入やレセコンの操作および設定（レセプトデータ出力方法など）はサポート範囲外となります。

レセプトオンライン請求流れ 2020