リゾチームとは看護

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急性白血病のAML-M4は，骨髄中に芽球増殖と同時に顆粒球と単球をそれぞれ20％以上認める．しかしときに，単球が骨髄中20％に満たないことがあり，この場合は末梢血液中に5,000/μ1以上あるいは血中または尿中リゾチーム値が正常上限の3倍以上であればよい．したがって，骨髄所見からはAML-M2であっても，末梢血液像とリゾチーム値からAML-M4の場合がある．典型的なAML-M4は，骨髄中に芽球に加え，成熟単球と顆粒球の増殖を認める（図1）．さらに，単球は非特異的エステラーゼ（Esterasebutyrate；　Es-bなど）を有しているので，顆粒球が持つ特異的エステラーゼ（Esterase chloroace-tate；　Es-chなど）と同時に二重染色すると，単球と顆粒球の混在が一目瞭然となる（図2）．しかし，約10～20％の症例では，Es-b陰性である．この場合，一部のAML-M 2に認められる脱顆粒と核形態異常の著明な成熟好中球と鑑別を要する．myeloperoxidase （MPO）染色で単球は陰性あるいは弱陽性であることから，MPOが明瞭に陽性である顆粒球と鑑別することができる．M4の一部に骨髄中に好酸球増多（5％以上）を示すタイプが知られ，AML-M4 with eosionphilia （AML-M4eo）とFAB病型では分類されている（図3）．AML-M4eoでは，染色体inv （16）（p 13；q22）を伴っており，遺伝子レベルではCBFβとMYH11との融合遺伝子が形成されている．PCR法でこの融合遺伝子のmRNAを検出することができ，これは染色体inv （16）より高頻度に発見される．inv （16）を有するAMLは，予後良好群の1つであるから，遺伝子レベルでの検討も診断に必要であることが指摘されている．またM４では骨髄3血球系（赤芽球系，顆粒球系，巨核球系）の形態異常を伴うAML with trilineage dysplasia　（TLD）がM6に次いで多いことが知られており，予後不良群を形成している．児に授乳をするときは，児が党醒していて空腹であることが必要である。児は泣くことによって不快を示すが，空腹時に泣くだけではない。空腹時のシグナルとして，頬にさわるもののほうに口を向け，唇に触れるものに吸いつこうとして口を大きくあける(探索反射)という行動がある。また，乳汁の胃の停滞時間は約2～3時間であることから，前回の授乳からの時間の経過も児のシグナルの読みとりの補足的な情報となる。直接授乳と哺乳びん授乳では吸啜のしかたが異なるため，新生児はこの違いに混乱し，うまく吸啜できないことがある。この混乱は生後１週間前後まで生じるため，生後早期に直接授乳と哺乳びん授乳の両方を行う場合は，母乳を吸うときの状況に近い乳首を使用する。母乳をしぼる方法は，おもに直接授乳できない場合に選択される。搾乳には，用手搾乳法と搾乳ポンプを用いる方法がある。用手搾乳法は，乳頭を清潔に保ち，乳輪の直下にある乳管を母指と示指で圧迫して，乳汁を排出させる方法である。・分娩後数日間は尿量が減少する。1.5～2L/日に達することもある授乳にあたっては，まず母児にあった授乳方法を決定することが必要である。直接授乳をする場合は，母親が児を乳房に対して正しい位置に抱くことができるようにする。正しく位置している児の口唇は朝顔の花びらのように外側に開いている。・分娩時に上昇していた血圧は産褥2～3週で妊娠前の状態に戻る、妊娠高血圧症候群の徴候に注意が必要である児は自分で環境を整えることができないため，安全で健康を維持できる環境の確保に努めることが親には求められる。看護師は，親が安全な環境をどのように確保しようとしているのかを把握し，どのような行為が危険であるかといった知識を提供する。たとえば，児を寝かせる環境については，転落や窒息などの危険性について説明し，温度・湿度や換気などの環境にどのような対策が必要であるのかを伝える。さらに，車移動時のチャイルドシートの準備などについても確認し，必要な知識を提供することが求められる。・母乳は、児の感染防御の役割を果たしている。免疫グロブリンは成乳よりも初乳に多く含まれる。末梢性の乳汁分泌不全の治療法としてだけでなく、乳房マッサージにはプロラクチンやオキシトシンの分泌促進効果もある。妊娠初期の健診時に必ず乳頭の形態をチェックし、陥没・扁平乳頭の場合には妊娠16 週以降くらいから積極的にマッサージを行う。乳頭を伸ばし，乳頭を軟らかくし根元の硬結をほぐしていくとよい。新生児の特徴や育児技術にかかわる知識を提供し，技術に関しては看護師がその行動を示しながら，褥婦・家族が実際にその行動を児に対して行うのを援助する。ぎこちない動作であっても，看護師がそれを保証して援助することが，親の自信や，育児することの喜びにつながる。母親としての適応は子どもが誕生してすぐにおきるのではなく，徐々になされるものである。ルービンによって明らかにされた３つの段階は，母親として適応していく段階でもあり，分娩の回復過程でもある。ルービンは，母親としての適応過程とともに，自分の子どもであることを確認し，子どもとの関係を確立していく課題があることを示している。授乳を終えたときに児が満足しているかどうかが，授乳量の適切性の最も信頼できる情報である。直接授乳をしている場合は，児の状態と合わせて，「はりがなくなって，いっぱい飲んでくれた」など，乳房のはりの変化など褥婦の身体感覚から，児の飲み具合を推測することができる。同時に，乳房の状態を触診し，授乳前の乳房の状態と比較することによっても，授乳の状況を把握することは可能である。児の健康は，親が責任を持ってケアすることが必要であり，その状態の変化は親の重要な関心事である。そのため親は，異常な状態に対処できるための知識を求め，児の身体的な変化に不安をいだきやすい。したがって，この時期の児の生理的な特徴や生じやすい健康問題について，わかりやすく説明することが必要である。また，児の健康状態をどのように把握するかについても理解してもらう必要がある。児のきげん・泣き方・哺乳量・排泄状態・体温については，入院中から実際にどのように把握して判断するのかを，看護師と一緒に行うようにする。・腎血漿流量(RPF)と糸球体濾過値(GFR)は産褥6週までに妊娠前の状態に戻る分娩直後には、分娩に伴う熱量喪失などから一過性に悪寒を感じることがある・分娩時には平均16％の血液を喪失する。そのため循環接液量、赤血球とともに分娩後に低下するが赤血球や血色素量は産後1週間で回復してくるはじめの５分間で哺乳量の50～60％が吸われ，次の５分間で30～40％，その後の５分間で5～10％くらいが吸われる。そのため，最初に含ませる乳房を授乳ごとに交替することで分泌の偏りをなくすことができる。また，乳汁の貯留が多い乳房を先に飲ませることにより，乳汁の排出を促すことも可能となる。このように母乳分泌の特徴をふまえて哺乳できるように援助する。陥没乳頭が顕著な場合には，切迫早産傾向がなければ乳頭吸引器による吸引や用手的なつまみ出しによるマッサージを入浴時などに積極的に行うよう指導する。分娩が近づいたら乳管開通法を積極的に行う。マッサージ法の基本は乳輪部を柔軟にし授乳が可能になることであるので、最終的に乳頭の形態に期待するほどの変化がみられなくても根気よくマッサージを続けることが重要である。分娩後は初回哺乳を30分以内に開始し，頻回に授乳を試みるのが望ましい。授乳前には面倒でも少し手で搾乳を行い、児が上手にふくむことができるように乳頭を柔らかくする介助後、乳輪部を深くくわえさせ直接授乳を試みる。気分が不安定で理由もなく泣く。集中力困難、疲労、不眠、軽い混乱、頭痛、不安、怒り、イライラ、食欲不振児と触れ合う機会は，親が児のニーズを満たす行為をするときだけではない。ただ単に児を見つめ触れるといったかかわりのなかでも，わが子の特徴を知り，愛着を形成する機会になる。このような場づくりは，母子同室では日常的に可能であるが，母児の健康状態により別離を余儀なくされていたり，母子異室制をとっている施設においては，看護師が意識的にそのような場をつくる必要があり重要な援助である乳頭・乳輪部分かやわらかいと，児は吸いつきやすいので、直接授乳を開始する前には，やわらかくする方法を説明する。その際，その方法を褥婦の乳頭に直接看護師が行い，その後，褥婦自身が行えるように援助する。しばしば疼痛を伴い、分娩後4日間くらい続くこともある。症状は経産婦のほうが強く出やすい傾向がある搾乳した母乳は，直接その場で児に飲ませる場合と保存する場合があるが，乳汁を受ける容器は消毒したものを用い，児への感染を予防する。搾乳した母乳を冷凍保存する場合は，冷凍母乳用のバッグに移して保存する。冷凍保存は，家庭用冷蔵庫の冷凍庫ー20℃以下)で３か月保存しても，リンパ球や貧食細胞などの細胞成分の活性が失われる程度であり，その他の成分はほとんどかわらないといわれている。解凍する場合は，自然解凍が好ましいが，40°Ｃの保温槽で解凍すると時間が短縮できる。電子レンジなどによる加熱は，母乳成分のほとんどの活性が失われ，抗病原体成分もこわれるため，行わない。母乳の冷蔵庫(4～6°Ｃ)での保存については，冷凍母乳より生母乳に近く，細菌の増殖も4°Ｃで１日間ではまったくなく，6～8°Ｃで48時間でわずかな増加がみとめられることから，2～3日の保存は安全であるといわれている。しかし家庭用冷蔵庫の環境を考えると，早期に消費することが望ましい。母親としての課題を果たす時期であり，わが子との身体的な分離を現実のものとして受け入れ，以前の役割を放棄し，自分自身の生活を子どものいる生活に適応させていく。はじめての子どもであれば，子どものいない夫婦としての役割を放棄し，育児のないライフスタイルの喪失をみとめなければならない。また，妊娠中に思い描いていた子どものイメージから，現実にいる子どもを受け入れなければならない。このような喪失が，悲嘆の感情を引きおこすこともある。日本人女性の場合、妊娠全期間を通した体重増加は平均11.5㎏であるが、胎児・胎児付属物・羊水・産後出血・悪露を含めた合計5.5㎏は分娩後すぐに減少し、妊娠によって増加した循環血液量・組織液3㎏は産褥6週間で妊娠前の状態に戻る。残りの脂肪増加分3㎏については個人差が大きい褥婦および新生児の状態によって，新生児に対する栄養摂取の方法が決定される。新生児への栄養は，母乳を与えるか，または人工乳を与えるかの選択となるが，母乳を与えることができない疾患に罹患している場合や，母乳の分泌が少ない，あるいは分泌がみられない場合，母親が児に母乳を与える意思がない場合は，人工乳を選択することとなる。母乳を与えることができない疾患としては，経母乳感染する疾患，母乳移行性の高い薬剤を服用しなければならない疾患がある。母親は児の状態に敏感になり，児は母親に解釈される合図やシグナルを送ることを学ぶ。母親と子どもは相互に調整・作用し，それぞれのニーズが合致するといった母親と子ども二者間の相互システムが展開されるようになる。この相互調整の時期は，児の要求が多すぎて母親はその合図が読めないと感じ，母親は自分の未熟さや罪悪感を感じ，母親としてのみずからの存在に対し否定的な感情が生じることもある。しかし，母親と子どもの相互の調整はこの時期においてのみのものではなく，乳児期さらに小児期まで継続し，関係を築いていくものである。搾乳した母乳と人工乳は，哺乳びんを用いて児に与えられる。搾乳した母乳は，37゜Ｃに加温して哺乳をする。人工乳の場合は，調乳して哺乳する。新生児が使用する衣類やおむつは，どのようなものを準備しているかを確認する。それと同時に，迎え袖などの衣類の着せ方や脱がせ方，おむつのあて方および交換時の留意点(腹部を圧迫しない，おしり全体を持ち上げるなど)を実際に示しながら説明する。出産後２・３日～10日ごろの時期であり，依存的な状態から自立的で自律的な状態に移行していく段階で，依存と自立の時期ともいわれる。さらに，母乳の分泌の特徴を説明し，児が十分に満足できる授乳となるように援助する。母乳には前乳と後乳がある。前乳は，授乳時殼初にみられる乳汁で，脂質が少なく水っぽく児ののどの渇きをいやす特徴をもつ。後乳は，授乳終了近くの乳汁で，脂質含有量が多く，児の食欲を満足させるような特徴をもっている。したがって，後乳を児が哺乳できるようにすることが必要であり，その１つの方法として，授乳の時間を制限せず，児の欲求に合わせて授乳することをすすめる。第2度：裂傷が会陰の皮膚のみならず、筋層に及ぶが、肛門括約筋は損傷されていないもの・分娩後には消化管の緊張が開放され、また創部痛などから、便秘になりやすい・分娩後には横隔膜が下降するため、それまでの胸式呼吸から胸複呼吸に戻るその第一の援助は，出生直後に親と児が対面でき，わが子を見て，触れて，わが子がどのような子であるかを知ることができる場をつくることである。新生児の健康状態により対面の時期を考盧しなければならないが，できるだけ早期が望ましい。出生後１時間は，新生児は静かに覚醒した状態であるため，目をあけて，まわりの人の顔を見て，声に反応する。この時期に親と児が対面することは，児への愛着を形成する１つの場となる。また，褥婦の健康状態に合わせて，看護師が新生児を抱いて褥婦に触れさせる，褥婦の横に寝かせる，乳頭を含ませるなど，褥婦にとって負担のない対面のしかたを工夫する必要がある。分娩後24～48時間は，褥婦の関心は自分自身や基本的欲求に向けられ，安楽，休息，食事，家族や新生児との面会といったニーズに対して受け身で依存的である。とくに，休息の妨げとなるような身体的疼痛(会陰部の痛み，後陣痛，脱肛の痛みなど)の緩和は重要である。褥婦はこれらの基本的欲求のニーズが他者によって満たされることにより，生まれた子どもに関心を向ける。この時期，児をみずから世話することはまれで，どのような子であるか指先で触れたり，抱き上げて顔をじっと見つめたりして，わが子を確認する。また，直接確認するだけでなく，わが子に関する他者からの情報を受け入れ，わが子の確認に役だてる。悪露の総量は500～1000mlで、大半は産褥4日までに排出される。排気は，児の胃の部分がまっすぐになるように児を支え，空気が排出できるようにし，児の背部をさすりあげたり，軽くたたくことで排気を促す。児を抱き上げ，児の顎部を母親の肩にのせ，顔を横に向けさせて排気する方法と，母親の人腿部に児を座らせ，片方の手で児の頸部・胸部を支えて排気させる方法がある。育児について準備し，学習を始め，実際に世話することに熱心に取り組む時期でもあるため，その技術を伝えるにはもっとも適した時期である。褥婦は，喜びと同時に自分が母親としての能力があるかどうかといった不安が強く，育児技術について看護師が行うことと比較し，「そんなにうまくお風呂に入れられない」など不安や無力感を言葉にしやすい。看護師は，褥婦に搾乳のしかたを実際に行って見せ，次に褥婦が自分で行うことができるように援助する。・妊娠末期から産褥初期にかけて上昇していた白血球数は産後1～2週間で減少して正常に戻るまた，母乳を与えることを選択した場合は，直接授乳が可能であるかの判断が必要となる。直接授乳をするには，①新生児の哺乳力が十分にあること，②児が直接哺乳できる乳頭であること・一般に経産婦に強く、多胎妊娠・羊水過多などの子宮の過度伸展があった者にも訴えが強いこの時期の褥婦は，分娩直後であるため，かなり興奮している。体験した陣痛や分娩を何度も詳しく話すことがみられるが，この行動は，妊娠が終了し，子どもが生まれ，その子が自分とは別の存在であるという現実を認識しようとする心理のあらわれととらえられる(分娩体験の統合)。また，自分の体験に関心をもち，分析し，受け入れることは，次の段階・課題への準備でもある。1ヶ月頃では100～120ml(1日600～700mlである)看護師は，児の世話に関して，母親にかわってその役割を負わないように注意し，ぎこちない動作であっても母親の行動を保証し，ほめることが必要である。母親は，ほんのささいなことでもうまく行えたことで安心し，安堵する。授乳は，児が発するシグナルを読みとり，授乳を求めるシグナルであれば，児に哺乳し，排気をさせるという一連の行動である。新生児は胃の噴門部の括約筋が弱いため吐乳をしやすいが，排気を十分に行うことで防ぐことができる。とくに哺乳びんでの授乳は，乳首の周囲に児の囗を完全に密着させることができないため，人工乳とともにかなりの量の空気を飲み込むことが多く，十分に排気を行わなければならない。・分娩後膀胱麻痺とよばれる一過性の排尿困難がみられることがある。分娩時の膀胱・尿道の圧迫や挫傷などにより生じる新生児は新陳代謝がさかんで，排泄も頻回である。新生児の生理的な特徴を説明し，清潔のケアの方法については，看護師が実際に行ってみせることが必要である。さらに，褥婦が新生児のケアを行っている状況を見てその内容を確認したり，保証することで，褥婦の育児に対する自信を持ってもらうことも援助となる。分娩により過度に伸展した腟壁は徐々に回復し，ほぼ3週間後には分娩前の状態に戻る。骨盤底筋群の緊張も回復し4～ 8週間後には大きい断裂のない限り、回復する。看護師が褥婦に対してだれにでも起こる一過性の状態であり、不安定な感情を表出してよいと示すことで対処できる。昼寝などの休息を充分にとれるように環境を調整し、リラクセーションを促して援助する。回復のためのサポートと共感が大事。家族に対しても症状や、期間、対処の方法について情報提供する。体験を話す柑手は，看護師であったり，ほかの褥婦，家族や面会にきた友人など，さまざまである。分娩時に立ち会った人とその体験を共有することで，分娩体験の統合がすすめられる。・分娩後数時間以内に始まり、産褥1～2日に強く、産褥3日頃には軽減する。乳房痛や乳頭痛などの不快症状について，自己管理ができないときは受診するように伝える。また，乳房の硬結があり，乳管閉塞や乳腺炎の対処を続けても改善がみられない場合や，乳房の硬結が大きくなる場合は，乳腺の専門医を受診するよう伝える。これは非常にまれではあるが，乳がんである可能性もあるためである。分娩直後から急激に子宮が収縮することにより圧迫止血が行われる。断裂した血管は血栓形成とともに硝子様変性を生じ、結合組織化する・授乳時にはオキシトシンの陣痛促進作用によって子宮収縮は増強され痛みが増す・産褥3日を超えて強い痛みを訴えるときは胎盤・卵膜の遺残、子宮内感染を疑う子宮収縮が良好な場合、硬式テニスボールくらいの硬さを基準とする褥婦は，排尿や排便などの身体の機能をコントロールし，自分自身のセルフケアに対して責任を負うようになる。自分の身体，ニーズがコントロールでき，徐々に自分のニーズから児の欲求に関心が移り，子どもとの関係づくりが開始されていく。わが子が元気であることを確認し，子どもが示すさまざまな変化に関心が高まる。わが子が，見たり聞いたりできることを知って喜び，元気で完全であることをほかの新生児と比較して確認する。さらに，自分や夫，家族に似ているところを確認したり，児の行動や特徴を解釈したりする。が条件となる。これらの条件が満たされない場合や，あるいは児が入院していたり，母親が就労しているなど，授乳時に直接母児が接することができない場合は，搾乳を行って哺乳びんを用いる方法がとられる。正しい位置に抱くことは，吸畷力を強めて圧を十分に加えることができるため，哺乳量を増加させることにつながる。さらに，乳頭が児の口腔の奥に位置するため，乳頭の先に偏った圧が加わることがなく，乳頭の亀裂が生じにくくなる。また，乳房の大きさによって，飲ませやすい抱き方があること，抱き方によって吸啜時の圧の加わり方が異なることから，母児の状況に合わせて抱き方を検討して助言する。また，母児にとって安楽で授乳しやすい姿勢をとることができるように援助することも必要である。また，乳頭の刺激によって乳汁が乳管に排出される反射(射乳反射)が生じるのに，産褥早期は５分ほどかかるため，その時間を見込んだ授乳時間を検討する必要がある。ただし，授乳が確立すると，児の泣き声を聞いたり，児を見たり考えたりするだけで，プロラクチンやオキシトシンが分泌され，乳汁産生・分泌・射乳が生じるため，乳汁の分泌はスムーズに行われる。親となる褥婦とその夫(パートナー)が，新生児との問で柤互作用しやすい環境を整えることが，関係性確立への看護援助となる。第3度：肛門括約筋や直腸膣中隔まで及ぶが、直腸粘膜には達していないもの愛着の形成は，相互の満足した体験を通した，親と子の間のポジティブフィードバックによって促進される。このため，児にとって不快なものをとり除くように親が児に授乳したり，抱いたり，あやしたりして，相互の体験を満足させることが重要である。泣く，ほほえむ，親の指を握る，視線を合わせ見つめる，親の顔を目や頭を動かし追う，乳房を探し吸うなどの児の行動は，児が自分の親との近接を維持し，この要求に親が応じることによって児には愛情や喜びなどの感情が生じ，満足の体験につながる。したがって，親が新生児のニーズを満たす行為は，愛着を促進する行為となり，そのような機会を設けることが関係性確立の援助となる。また，児のニーズに応じた育児技術を指導し，最初はぎこちない動作であっても，児の世話を実際に行うことが親にとって満足につながる体験となるように援助することが重要である。この時期の看護師の支援は，このような感情が自然なものであることを知らせ，表出させることであり，母親と児の相互作用を妨げることのないよう支援することが大切である。分娩直後は約15㎝、2週間後に約10㎝、6週間後には約7㎝と縮小していく・分娩末期には一過性に37.0～37.5℃程度の発熱を見ることがあるが、分娩後24時間以内には平熱に戻る沐浴の方法を指導するときは，児を清潔にすることのほかに，全身を観察する機会となることも伝える。乳児脂漏性湿疹ができやすいことや，顔も石けんを使用して洗うことで防ぐことが可能であることを伝える。また，殿部に発赤やびらんが生じた場合の殿部浴の方法も，家庭での対処の方法として指導する。哺乳びん授乳においても，安定して安楽に哺乳ができるように，抱き方などを褥婦とともに検討し，助言する。

リゾチームとは看護 2020